Festtale for Allmennlegeforeningen og Norsk forening for allmennmedisin 5.5.2006 på Soria Moria

m De viktige maidagene på Soria Moria ble avsluttet med en festmiddag. Professor ved Institutt for samfunnsmedisin i Bergen og forfatter av læreboka i allmennmedisin, Steinar Hunskår, holdt en festtale som var festdagene verdig. Utposten har fått hans tillatelse til å trykke talen i sin helhet slik at enda flere kan få muligheten til lese og glede seg over den. Festtale 5.5.2006påSoriaMoria for Allmennlegeforeningen og Norskforening for allmennmedisin AV PROFESSOR STEINAR HUNSKÅR Seks.fon for allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Universitetet i Be,gen. Kjære vener i og av allmennmedisin! Å ha festmiddag høyrer generalforsamlingar og årsmøter til. Å behandle saker med prosaiske overskrifter som Orga.nisasjonssaka og Ny struktur i legeforeningen likeså. Men sakslistene inneheld denne gang også ord som overføring av ansvar, lovendring og endatil oppløysing. Om ikkje vi kan kalle det allmennmedisinens Soria Moria erklæring, så er det i allefall like ved der Oddvar Brå brakk staven! Da vert det spesielt, ja så spesielt at dei fleste av oss for all framtid vil minne kvarandre om, skryte av eller litt nedlatande kom.mentere til andre; Eg var på Soria Moria 5. mai 2006, da det skjedde. Og for å karakterisere kva dette handlar om, må eg gjere noko så politisk ukorrekt som å sitere president George Bush, rett nok senior, som etter å ha vunne presidentvalet første gong starta talen sin med: «Fellow Americans, the rules have been changed ! » Allmennlegar, vi har starta på ein ny æra! Det finst ei historie, det finst ei utvikling, det finst ein kon.tekst. Dette vil andre ta seg av, både skapryddarar og mu.seumsvaktarar. Eg vil berre sjå framover. Og for igjen å gå til Amerika, denne gong til buksefabrikanten Levis: «Quality never goes out of style!» Fag og kvalitet i alle ledd er eit vinnarkonsept. Og vi må starte umiddelbart medan vi enno er i rusen. Camilla Collett seier det så treffande; «Den som er lukkeleg, kan ikkje stå tidleg nok opp om morgonen. » Vi skal vidareføre dei kol.lektive visjonane våre om allmennmedisinen som basis i hel.setenesta, med høgt servicenivå, med tenester som er godt fagleg funderte og som gjev helsegevinst for pasientane. Og med kompetente yrkesutøvarar, stolte av sin profesjon. Skal dette lukkast må vi ha ein annan spydspiss. Yrkesfor. eninga. Vi treng ei like kompetent og oppegåande yrkesfor. ening som arbeider for rammene for allmennmedisinsk praksis og økonomi, som arbeider med rekruttering og som ivaretek interessene våre på mange viktige arenaer. Begge foreningane bør vere interessante og spennande organisa. sjonar å arbeide i for allmennlegar med lyst og overskot til å UTPOSTEN NR .4 • 2006 FESTTALE SOR IA MOR IA gjere ein innsats for fellesskapet. Eg oppfordrar særskilt våre yngste kolle.gaer av begge kjønn om å vere positive til verv. Det er ein flott måte å komme inn i faget på og å treffe fagfeller. Eg ser at utfordringane står i kø i åra som kjem. Det vert frisk bris enkelte gongar, men vi er ikkje i ein situasjon med motvind frå alle kantar. Tvert om er det av og til mistenkeleg vindstille,det er ikkje ein god situasjon for den som vil segle mot målbøya. Regjeringa si Soria Moria erklæring er kjemisk fri for fastlegeordning og allmennmedisin, eie sensitivt teikn på at eigaren er fornøgd. Men di verre eie spesifikt teikn på at ein da heller ikkje treng interessere seg. Fastlegeordninga med lege-pasientkontrakt og portnarrolle er ein post.moderne anomali. Ei ordning i utakt med tidsånda. Den vil berre overleve så lenge vår visjon om at dette er ei god fagleg ordning både for oss, for pa.sientane og samfunnet, er i samsvar med lei andre sine oppfatningar. Eg tillet meg difor å presentere tre dikotomiar vi må arbeide innanfor spennvidda av, i tida framover. Noko av dette krev manøvreringskunst av ypperste klasse. Den første er mainstream versus avantgarde. Vi kan ikkje ha ein allmennmedisin som fagleg sett er på si la av eller heng etter resten av helsetenesta. Vi må vere oppdaterte, endre oss, og tilfreds.stille krava om auka tilgjengelighet, og mindre faglege forskjellar. Det er naturlege krav til oss. Men, vi er også eie fag som har sett nye trendar/ør mange andre, enten det gjeld verdiar som kontinuitet og pasi.entsentrert metode, klinisk epidemiologi og EBM, helsetenesta sine be.grensingar eller medikaliseringa sin pris. Vi må framleis halde oss med medisinske fortroppar og fanebærarar. Størst vekt og påverknad får også lei når vi elles skyttar vårt faglege an.svar tilfredsstillande. Vi må med stor styrke hevde våre meiningar, delta i viktige diskusjonar og forlange plass der beslutningar om oss blir tatt, og dermed bidra til gode svar på faget sine eigne premissar. Vi skal vere syn- UTPOSTEN NR.4 • 2006 V I levonorgestrel 20µg/24 timer Antikonsepsjonsmiddel. ATC-nr.: G03A C03 lntrauterint innlegg 20µg/24 timer Hvert intrauterine innlegg inneh.: levonorgestrel. 52 mg, jernoksid (E172), const. q.s. Indikasjoner: Antikonsepsjon. Idiopatisk menoragi. Beskyttelse mot en.dometrie-hyperplasi under substitusjonsbehandling med østrogen. Dosering: Settes inn innen 7 dager etter påbegynt menstruasjon. Bytte til nytt innlegg kan gjøres under hele syklus. Kan også innset.tes i forbindelse med abortinngrep i 1. trimester. Etter fødsel ventes minst 6 uker før innsetting. Dersom preparatet brukes til beskyttelse av endometriet under substitusjonsbehandling med østrogen, kan innsettingen skje når som helst hvis kvinnen er blødningsfri, i andre tilfeller i løpet av de siste dagene av menstrua.sjonen eller bortfallsblødningen. Livmorinnlegget skal fjernes/byttes etter 5 år. Kontraindikasjoner: Konstatert eller mistenkt graviditet. Nåværende eller tilbakevendende underlivsinfeksjon. Cancer i uterus eller cer.vix. Udiagnostisert unormal uterin blødning. Medfødt eller ervervet uterin anomali, inklusive myomer dersom de påvirker livmorhulen. Tilstander som øker faren for infeksjoner. levertumorer. Overfol• somhet for noen av komponentene i preparatet. Forsiktighetsregler: Før innsetting foretas en grundig generell og gynekologisk undersøkelse inkl. mammaeundersokelse, cervixutstryk samt grundig familieanamnese. Graviditet, seksuelt overførbare syk. dommer og genital infeksjon må utelukkes. Ny legekontroll bor skje 4-12 uker etter innsetting, og deretter 1 gang hvert år. Kan nedsette glukosetoleransen og diabetikere bør stå under legekontroll. Hos pasienter med hjerteklaffdefekter må ev. antibiotikaprofylakse gis ved innsetting for å hindre endokarditt. Livmorinnlegget må fjernes hvis kvinnen får tilbakevendende endometritt eller underliv.sinfeksjoner eller dersom en akutt infeksjon ikke lar seg behandle innen få dager. Pasienter bør overvåkes ved pågående leversykdom, epilepsi eller konstatert eller mistenkt hormonavhengig neoplasi inklusive brystkreft. Innlegget må også fjernes dersom livmorveggen perforeres (f.eks. ved innsetting). Menstruasjonforstyrrelser som oligomenore og amenore bør utredes. Spesielt viktig er det å være klar over at blødningsforstyrrelser, særlig ved samtidige underlivs.smerter, kan bety ekstrauterin graviditet. Ved ev. graviditet skal livmorinnlegget fjernes umiddelbart (se Graviditet/Amming). Liv.morinnlegget kan støtes ut uten at kvinnen merker det. Symptomer på delvis eller fullstendig utstøtning kan være økt blødning eller smerte. Delvis utstøtning reduserer den antikonsepsjonelle effekten. Interaksjoner: (I: e steroider) Graviditet/Amming: Se kontraindikasjoner. Overgang i placenta: Innlegget skal ikke brukes under pågående eller mistenkt graviditet. Innlegget bor tas ut hvis en kvinne blir gravid, da intrauterine antikonsepsjonsmidler som blir sittende in situ oker risikoen for spontanabort eller prematur fødsel. Uttaking av innlegget eller son. dering av livmoren kan resultere i spontanabort. Dersom kvinnen ønsker å fortsette graviditeten og innlegget ikke kan tas ut, bør hun informeres om risikoene og eventuelle konsekvenser for barnet i tilfelle prematur fødsel. Ektopisk graviditet bør utelukkes. Overgang i morsmelk: Passerer i små mengder over i morsmelk, men risiko for påvirkning av barnet synes usannsynlig ved doser som frigjøres fra livmorinnlegget. Bivirkninger: Hyppige (>1/100): Endokrine: Mas. talgi. brystspenninger, odem. Gastrointestinale: Kvalme. Hud: Akne. Sentralnervesystemet: Hodepine, nedstemthet, tretthet. Uroge. nitale: Blødninger (frekvent eller forlenget blødning og spotting; avtar ofte etterhvert), amenore, dysmenore, oligomenore, vaginal utflod, vaginitt, reversible ovarialcyster. Øvrige: Vektforandringer, underlivssmerter, buksmerter, ryggsmerter. Mindre hyppige: Endo. krine: Hirsutisme, svette, håravfall, fett hår. Sentralnervesystemet: Redusert libido. Sjeldne ( 1/1000): Uroge. nitale: Infeksjoner i underlivet. Muskel-skjelettsystemet: Det er rapportert muskelsmerter når preparatet blir brukt i kombinasjon med østrogenbehandling. Egenskaper: Klassifisering: lntrauterint innlegg som frigjør levonor. gestrel med en jevn hastighet direkte til uterus. Består av et poly. etylenskjelett med en sylinder rundt vertikalarmen som inneholder en blanding av polydimetylsiloxan og levonorgestre1. Sylinderen er dekket med en polydimetylsiloxanmembran som regulerer frigjørin. gen av levonorgestrel. Livmofinnleggets skjelett er impregnert med bariumsulfat for å gjøre den synlig ved rontgen. God antikonsep• sjonell sikkerhet. Total graviditetsfrekvens: 0, 16 pr. 100 kvinneår. Ektopiske graviditeter er anslått til 0,06 pr. 100 kvinneår. Virkningsmekanisme: Frigjør gjennomsnittlig 14 µg pr. døgn over en periode på 5 år. Initialt frigjores ca. 20 µg pr. døgn. Hovedsaklig lokale gestagene effekter i livmorhulen. De høye levonorgestrelkonsentrasjonene i endometriet hemmer den endometriske syntesen av østrogen-reseptorene. Dette minsker endometriets følsomhet for sirkulerende østradiol, og en uttalt antiproliferativ effekt kan ses. Morfologiske forandringer i endo. metriet og svak lokal reaksjon på fremmedlegemet er observert. Fortykkelse av slimhinnen hindrer spermiene å passere gjennom cervikalkanalen. Det lokale miljøet i livmor og eggledere hemmer spermiemobiliteten og -funksjonen og forhindrer befruktning. Ova. lusjonen hemmes hos en del kvinner. Ved hormonell substitusjonste. rapi brukes innlegget i kombinasjon med orale eller transdermale østrogenprepa rater. Absorbsjon: Stabile serumkonsentrasjoner på 0,4-0,6 nmol/1iter hos kvinner i fertil alder og ca. 1 nmol/liter hos kvinner som står på øst. rogenbehandling, oppnås etter de første ukene etter innsettingen. Metabolisme: I leveren. Utskillelse: Via urin og fæces. Pakninger og priser: 1 stk. kr 1220,90 (april 2006) Schering Norge AS, Postboks 331, 1326 Lysaker. Tlf.: 67 59 20 00 -Fax: 67 59 20 01. www.femalelife.no SCHERING FESTTALE SORIA MORIA m lege i den offentlege debatt og vere ein uredd aktør for oss sjølve og pasientane. Den andre dikotomien er konformitet versus mikroauto.nomi. Ein av dei største verdiane i faget vårt, er den auto.nome rolla kvar av oss har i praksisorganisering, i interesse.felt og klinisk stil. Vi skal ha eit stort rom for individuelt klinisk skjøn og respekt for ulike tilnærmingar og terapeu.tisk praksis. Men individuelle «outliers» er problematisk både for faget og for dei pasientane som vert utsett for dei. Og vi brenner kvar gong ei lita bru til den store oppdrags.gjevaren vår når vi høy rer om allmennlegar som ikkje held sin sti heilt rein i høve til pasientar, trygdeetaten, kommu.nale samarbeidspartar eller andre. Eg høyrer Aeire meiner fastlegane sine roller vert under.gra ve fordi stadig Aeire gjer fastlegane sin jobb og eg hø yrer syt om at vi snart berre er ryddehjelp for andre. Slik er det da ikkje! Eg er så glad kvar gong staten eller andre styres.makter faktisk vil bruke oss til noko spesifikt! Det er ikkje alltid like velbegrunna eller gjennomtenkt, som grøn resept eller kontakt med tsunamiofre. Men det er tanken som tel, folkens! Dei må få øve seg-og øving gjer som kjent meister, etter kvart. Vi er derimot på eiga hand og kollektivt i ferd med å gje frå oss ansvaret for pasientane våre sine akutte medisinske be- hov på ettermiddag og natt i form av manglande ansvar for legevakt, og paradoksalt nok mest der vilkåra er best. Skjebnetimen på dette området er nær, sterke krefter i fore.tak og forvaltning seier meg at den er passert, og alternativ må derfor eta bierast. Dette er både ei symbolsak og ei ytterst viktig dominobrikke, om den fell. Vi må reise visjonen om åta legevakta tilbake! Den siste dikotomien er Helseforetak NORGE versus ma. kroautonomi for allmennlegekorpset. Det er ikkje slik at alle foretak er like viktige og at kvar har ei stemme. Det finst fem regionale helseforetak og tre-fire.tusen enkeltmannsforetak i form av fastlegar, men stemme.tala blir oftast fem mot null, ikkje 4000 mot fem. Kjøtvekta og definisjonsmakta er ulikt fordelt. Veksten i helsefore.taka tilsvarar totalkostnaden med fastlegeordninga,-kvart år. Det er ikkje berre gryande, men sterkt aukande frustra.sjon over at allmennmedisinen ikkje kan opptre som fagleg, samla samarbeidspart. Dette trur eg er vår aller største fag.lege utfordring i tida som kjem. Det handlar om å bevare faget si sjel og vår autonomi, sam.tidig som andrelinetenesta får ein motpart som følgjer opp og gjennomfører avtalar med tilnærma ei stemme, slik dei er vant at andre samarbeidspartar gjer. Eg har tidlegare argumentert for rooo nye fastlegar, både for å bøte på kjøtvektubalansen og for å gje plass til nye opp.gåver. Etter å ha høyn debatten etterpå, trur eg no at rooo faktisk er i minste laget for den tidsperioden det uansett vil ta å realisere det. Skal den nye faglegeforeninga lukkast i den store debatten om faget sin plass og sikre utvikling og kvalitet på våre pre.miss, krevs grunnlagsarbeid i form av forsking, oppsumme.ringar, forskingsformidling og fagutvikling i eit omfang vi til no ikkje har sett i norsk allmennmedisin. Oppgåvene er store, pengane kjem, vi må difor brette opp armane og gå laus. Og vi må sjå på dette som eit felles prosjekt; heiltids.klinikaren, allmennpraktikar-stipendiaten, prosjektleia ren og fulltidsforskaren bidrar på sitt vis likeverdig til faget si framtid. Vi må altså møte utfordringane, ikkje eingong nødvendig.vis alltid vene einige, men mange gongar sjå eigenverdien av faglege diskusjonar, usemje og utviklingsprosessar. Min visjon er ei fagleg forening prega av uro. Og til dei som no brått vart urolege, eg meiner uro i positiv forstand. Og her bruker eg ordboka: Uro -av u-ikkje og ro-stille. 1. Rørsle eller fart Tarjei Vesaas skriv så klokt om dette: «Det må eksperimenterast, det er det som er rørsle og livskim og fornying. Det blir forstått av nokon -og det er slike som ber fornyinga over mørke skar og stilleståande daudvatn, og blir sjølve ein grobotn for det som heiter framtid. Der det ikkje er rørsle framover lurer døden.» 2. Skipling av fred og ro, slik vi må hindre at regjeringa gløymer oss Aeire gonger og tek oss for gitt. Vi må synast og merkast. 3. Mild verk, murring i kropp eller lcmcr. Slik vi kjenner det etter organisasjonsprosessen, men også verker etter å komme i gang. 4. Otte, ank og spenning, slik det er å starte noko nytt og ukjent. Og tilslutt; Men ikkje som 5. Opphengt pynt, som svingar tilfeldig i luftdraget. Leve allmennmedisinen! Leve Allmennlegeforeninga. Leve Norskforeningfor allmenn. medisin UTPOSTEN NR.4 • 2006